Cos’è l’assistenza sanitaria basata sul valore?

• Nell’assistenza sanitaria basata sul valore, i professionisti vengono pagati in base alla qualità dei servizi piuttosto che alla quantità.
• L’assistenza sanitaria basata sul valore rende i pazienti più sani, i professionisti più felici e meno spese in tutto il settore medico.
• Attualmente esistono quattro modelli principali di assistenza sanitaria basata sul valore, la maggior parte dei quali dà priorità al coinvolgimento dei pazienti e alla condivisione dei dati.
• Questo articolo è rivolto ai medici interessati a conoscere l’assistenza sanitaria basata sul valore come alternativa ai modelli a pagamento di lunga data.

L’assistenza basata sul valore è un concetto che si sta diffondendo in tutto il settore sanitario. Molti credono che potrebbe diventare lo standard del settore. Sebbene il settore sanitario non abbia ancora raggiunto quel punto, quel giorno potrebbe alla fine arrivare. In preparazione, usa questa guida per imparare tutto sull’assistenza basata sul valore.

Cos’è l’assistenza basata sul valore?

L’assistenza basata sul valore è un modello di servizi medici in cui professionisti e fornitori sono pagati in base alla qualità delle loro cure. Il concetto è opera dei Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). In effetti, il Dipartimento della salute e dei servizi umani aveva precedentemente mirato a convertire il 30% delle richieste Medicare a pagamento nel sistema basato sul valore. Tuttavia, a partire dal 2018, solo il 25,1% di tutte le richieste (Medicare o altro) erano basate sul valore.

Lo sapevate? A partire dal 2018, circa 1 reclamo su 4 era basato sul valore.

I contribuenti rimborsano ai medici che operano secondo un modello di assistenza basato sul valore diverse somme di denaro a seconda di come i loro servizi incoraggiano la salute del paziente. In questo sistema, l’assistenza di alto valore è definita come consentire ai pazienti di vivere una vita confortevole ed evitare condizioni croniche.

Assistenza basata sul valore rispetto a modelli a pagamento

I modelli di assistenza basati sul valore differiscono sostanzialmente dai tradizionali modelli a pagamento. Le principali differenze tra i due modelli sono le seguenti.

• Quantità vs. qualità: nei quadri tradizionali a pagamento, i pagatori rimborsano i professionisti per ogni esame, test, appuntamento o altro servizio (per i pazienti non assicurati, i pagatori non sono coinvolti). Questo modello incentiva i medici a vedere quanti più pazienti (e fornire quanti più servizi per paziente) possibile. L’assistenza basata sul valore dà invece la priorità alla qualità dell’assistenza, che in genere migliora quando i medici vedono un numero minore di pazienti ricorrenti per cure preventive.
• Determinazione dei costi: i modelli a pagamento creano un mercato libero per l’assistenza sanitaria. Secondo questo modello, le compagnie di assicurazione private (e, in una certa misura, il CMS) stabiliscono i prezzi per i servizi medici. I prezzi dei servizi basati sul valore variano invece in base ai dati, come gli eventi avversi dei pazienti, la salute della popolazione, i ricoveri ospedalieri e il coinvolgimento dei pazienti. Questa struttura dei prezzi viene spesso definita “basata sull’evidenza”.
• Assistenza sanitaria più costosa: l’approccio del libero mercato alla base dei modelli a pagamento ha portato a vari e maggiori costi per i servizi medici. Di conseguenza, i professionisti hanno generalmente pagato di più per operare senza vedere miglioramenti sostanziali nei risultati dei pazienti. L’assistenza sanitaria basata sul valore evita questo problema incoraggiando pratiche per migliorare i propri sistemi IT sanitari, analizzare i propri dati e coinvolgere i pazienti. Ciò dovrebbe tradursi in un’assistenza più coordinata.

I vantaggi dell’assistenza basata sul valore

Questi sono alcuni dei motivi per cui il governo e molte importanti organizzazioni sanitarie hanno sostenuto un passaggio graduale all’assistenza basata sul valore:

• Maggiore accessibilità al paziente: ammettiamolo, l’assistenza sanitaria è costosa. Spesso, le persone più bisognose di assistenza sanitaria non possono permettersi un medico regolare Poiché la base del valore dà la priorità alle cure preventive, alle relazioni con i fornitori a lungo termine e all’evitamento delle condizioni croniche, abbassa intrinsecamente i costi sanitari. I pazienti più sani visitano i medici meno frequentemente, quindi non spendono tanti soldi.
• Maggiore soddisfazione del paziente: anche i pazienti più sani che teoricamente derivano da un’assistenza basata sul valore saranno più felici. Questo vantaggio parla da solo, anche se vale la pena tenere a mente un’altra cosa: pazienti più felici significano professionisti più felici.
• Operazioni più efficienti dei professionisti: i modelli a pagamento non sempre affrontano adeguatamente le condizioni croniche. Di conseguenza, i professionisti spesso dedicano troppo tempo alla gestione delle condizioni croniche. L’assistenza basata sul valore dà la priorità agli approcci che riducono al minimo le malattie croniche. A loro volta, i praticanti ottengono più tempo per altri compiti in modo da poter essere più efficienti in ogni altro ambito.
• Rimborso più facile da parte del pagatore: l’assistenza basata sul valore porta a popolazioni più sane, il che significa che i pagatori riceveranno meno richieste mediche. Man mano che il numero di richieste che ricevono diminuisce, le risorse dei pagatori diventano meno distribuite, in modo che possano rimborsare più facilmente i professionisti. Inoltre, nei modelli basati sul valore, i professionisti possono raggruppare addebiti simili per periodi fino a un anno (o più) per facilitare la presentazione dei reclami.
• Pazienti complessivamente più sani: l’assistenza basata sul valore porta a pazienti complessivamente più sani. Con risultati più positivi che costano meno soldi per essere raggiunti, i pazienti si sentiranno meglio di giorno in giorno e avranno più soldi da spendere se non si sentiranno bene in futuro. Entrambi questi fattori portano a una popolazione più sana.

Modelli sanitari basati sul valore

L’assistenza sanitaria basata sul valore è più di un concetto teorico. Esistono già molti modelli efficaci basati sul valore. Questi modelli sono spiegati di seguito.

1. Organizzazioni di assistenza responsabili (OAC)

CMS ha sviluppato OAC per aumentare la qualità dei servizi pagati tramite Medicare. L’idea alla base delle OAC è che i medici di base dovrebbero collaborare con professionisti e ospedali esterni per coordinare l’assistenza ai pazienti di alta qualità ea basso costo in ogni fase del percorso.

L’accordo ACO incentiva ogni gruppo coinvolto nella cura di un paziente a lavorare per un obiettivo comune: il benessere del paziente. In confronto, nei modelli a pagamento, ogni gruppo potrebbe invece dare la priorità alla fornitura di quanti più servizi possibile al paziente, ordinando test eccessivi per guadagnare di più.

Il collegamento che collega tutte le entità disparate in un OAC è il paziente. In quanto tale, il paziente è coinvolto nella sua cura quanto lo sono i suoi fornitori.

La condivisione dei dati è fondamentale anche per garantire che i membri di un’OAC rimangano concentrati sullo stesso obiettivo. Sebbene la maggior parte dei punti dati riguardi esclusivamente un paziente, possono rappresentare una visione a volo d’uccello di come sta andando un’intera popolazione. I membri dell’ACO condividono inoltre i propri dati con i pagatori come prova dei valori dei sinistri.

2. Acquisto basato sul valore dell’ospedale (VBP)

VBP, un altro programma CMS, introduce un modello basato sul valore per gli ospedali per acuti. VBP è forse il modello basato sul valore più concreto: i pagatori adeguano i loro rimborsi in base alla qualità dell’assistenza fornita. Questo approccio incentiva gli ospedali per acuti a evitare eventi avversi e ad agire in modo più trasparente. Incoraggia inoltre gli ospedali a dare priorità alla soddisfazione e al coinvolgimento dei pazienti a tutti i livelli, con conseguenti migliori risultati per i pazienti.

3. Casa medica centrata sul paziente (PCMH)

Le case mediche non sono necessariamente strutture fisiche. Invece, sono team di professionisti sparsi in diverse strutture che svolgono tutti un ruolo nella cura di un paziente. Il medico di base del paziente supervisionerà il coinvolgimento di tutti i professionisti e comunicherà a stretto contatto con il paziente. Ciò si traduce in un’esperienza unificata mentre il paziente passa da un medico all’altro.

Key takeaway: il termine “casa medica” è un termine improprio. Rappresenta una struttura figurativa all’interno della quale sono alloggiati i molti fornitori di un paziente.

I modelli domestici medici si basano sulle funzionalità di interoperabilità fornite con il miglior software medico. Queste caratteristiche assicurano che le diverse strutture possano condividere dati dei pazienti chiari e completamente comprensibili in modi conformi a HIPAA. Consentono a tutti i professionisti di un paziente di vedere i risultati di laboratorio chiave o altri dati in un attimo, prevenendo cali nella qualità o nella coerenza delle cure.

I modelli PCMH e ACO si sovrappongono nel modo in cui coinvolgono il paziente e il fornitore su livelli uguali. La forte enfasi del modello PCMH sulla condivisione dei dati ricorda anche il modello ACO. Entrambi i modelli possono eliminare i licenziamenti di assistenza e il denaro extra perso per loro.

4. Pagamenti raggruppati

In un certo senso, i pagamenti in bundle fanno parte di tutti i suddetti modelli basati sul valore. Tuttavia, meritano una discussione da soli, dal momento che la loro struttura può spiegare al meglio il potenziale dell’assistenza basata sul valore di sconvolgere l’industria medica.

I professionisti che lavorano in modelli di pagamento in bundle presentano una richiesta per tutti i servizi forniti a un paziente in un determinato periodo. Questo raggruppamento è l’opposto della fatturazione e della codifica medica standard, in cui ogni fornitore di servizi ottiene il proprio codice ICD-10 o CPT. Questo modello introduce sia un sostanziale potenziale di errore (sebbene gli scrubber delle affermazioni possano aiutare su questo fronte) sia incentiva i fornitori a dare la priorità alla quantità rispetto alla qualità. I pagamenti raggruppati risolvono questi problemi.

Suggerimento: non vuoi gestire da solo la fatturazione medica e la codifica? Prendi in considerazione l’outsourcing a uno di questi migliori servizi di fatturazione medica.

Nei pagamenti combinati conta solo un numero: il valore dell’esperienza di cura del paziente. Il numero di test, esami, diagnosi e appuntamenti che compongono il ciclo di cura del paziente è insignificante rispetto al significante di un eccellente risultato del paziente. Ciò significa che una vasta serie di test e incontri che migliorano a malapena la salute del paziente è meno preziosa di una serie più piccola con un risultato altamente positivo.

In che modo i servizi di fatturazione medica possono aiutare con un’assistenza basata sul valore

L’assistenza basata sul valore presenta un cambiamento potenzialmente radicale nel modo in cui i servizi medici vengono forniti e pagati. Man mano che i passi verso questo modello procedono, gli esperti di fatturazione medica noteranno come influenzano le procedure di fatturazione di lunga data. Ecco perché esternalizzare la fatturazione medica a una società di terze parti è una buona idea. Considera la nostra recensione di AdvancedMD, che è la migliore per le grandi pratiche, o la nostra recensione di DrChrono, che è migliore per le piccole pratiche.

Con le società di fatturazione medica al tuo fianco, non rimarrai mai indietro mentre l’industria medica passa da modelli a pagamento a modelli basati sul valore.