Cosa sono le richieste mediche?

• Le richieste mediche sono documenti che la tua pratica deve presentare ai pagatori per il rimborso.
• Le richieste mediche comprendono addebiti e codici che standardizzano i tuoi servizi per un’approvazione e un rimborso più rapidi da parte del pagatore.
• La creazione di reclami medici implica la registrazione dei pazienti, la verifica dei loro benefici, la codifica e l’addebito per i tuoi servizi e la cancellazione dei tuoi reclami.
• Questo articolo è per i medici che cercano di padroneggiare il processo di reclami medici.

La maggior parte dei medici sa fin troppo bene che il tempo che intercorre tra l’incontro con il paziente e il pagamento può essere lungo. Questo divario non è sempre colpa del paziente; gli assicuratori sono spesso responsabili di questo ritardo. Questo perché i pagatori devono verificare se i tuoi servizi rientrano nella loro copertura. Le richieste mediche semplificano questo processo.

Cosa sono le indicazioni mediche?

Uno standard del settore per le riscossioni, un reclamo è un documento di fatturazione medica chiave che uno studio medico come il tuo invia a una compagnia di assicurazione sanitaria, nota anche come pagatore. Le richieste mediche comprendono codici, principalmente codici CPT (Current Procedural Terminology), che descrivono i servizi medici forniti al paziente. Questi servizi includono procedure, esami, diagnosi, prescrizioni e forniture mediche, trasporto e dispositivi.

Come funzionano le richieste mediche?

Dopo un incontro con un paziente, il tuo studio deve convertire i servizi che hai fornito in codici CPT. Questi codici standardizzano i servizi comunemente amministrati sopra elencati. Senza di essi, le affermazioni mediche comprenderebbero spesso lunghe descrizioni dei servizi erogati dai professionisti che introdurrebbero incoerenze. Invece, con i codici CPT, i pagatori sanno immediatamente quali servizi hai fornito e possono determinare se il paziente è coperto.

Le richieste mediche dovrebbero includere anche le spese della pratica per ogni servizio codificato. I codici CPT non hanno alcun impatto su ciò che puoi e non puoi addebitare per i tuoi servizi: questa decisione spetta esclusivamente a te. La domanda finale diventa se i benefici del paziente comporteranno che il pagatore ti rimborsi interamente o rinvii parte o tutto il pagamento al paziente.

Cordiali saluti: sebbene i codici CPT standardizzino i servizi, non hanno alcun impatto su ciò che puoi addebitare per loro.

Cosa succede dopo aver creato i reclami?

Una volta create le attestazioni, è consigliabile eseguirle tramite strumenti di pulizia delle attestazioni per rilevare gli errori. Senza questo rilevamento degli errori, potresti inviare reclami impropri che comportano rifiuti da parte del pagatore che richiedono un nuovo invio. Il rinvio di una richiesta crea più lavoro per il personale amministrativo e ritarda i rimborsi, ostacolando così le entrate e il flusso di cassa.

La maggior parte degli scrubber di reclami sono strumenti automatici forniti da servizi di fatturazione medica di terze parti (ne parleremo più approfonditamente in seguito), come quello notato nella nostra recensione di DrChrono. Fanno spesso parte di stanze di compensazione, dove le richieste vengono finalizzate tra il momento in cui le invii e il momento in cui i pagatori ricevono il conto. Tecnicamente, puoi fare in modo che il tuo amministratore gestisca lo scrubbing delle richieste, ma la complessità dei codici CPT rende l’automazione più affidabile.

Le affermazioni mediche differiscono per le pratiche basate sul valore?

Se fornisci assistenza basata sul valore, potresti avere ulteriori preoccupazioni in merito alle richieste mediche. Questo modello di pagamento si discosta dal modello standard a pagamento in quanto dà la priorità alla qualità degli incontri con i pazienti rispetto alla loro quantità. La durata della permanenza dei pazienti presso strutture ospedaliere, compresi i ricoveri di 30 giorni, può influire sui rimborsi. Soggiorni più lunghi e ricoveri più frequenti possono indicare un’assistenza di qualità inferiore e potrebbero influire sulla copertura dei contribuenti.

Cosa è incluso in un file di reclamo medico?

Un fascicolo di richiesta medica comprende un’intestazione della richiesta e un dettaglio della richiesta. Insieme, queste sezioni descrivono il background medico del paziente e il modo in cui è stato trattato. Analizzeremo ogni sezione di seguito.

Intestazione reclamo

L’intestazione della tua richiesta è la tua panoramica. Ciò include il motivo della visita del paziente e la sua diagnosi primaria. Ai fini dei reclami medici, la diagnosi primaria del paziente è la condizione che richiede più attenzione e servizi.

L’intestazione del reclamo include le seguenti informazioni:

• Informazioni di base sul paziente: le richieste mediche devono includere il nome legale completo del paziente, la data di nascita, l’indirizzo e il sesso.
• Il tuo National Provider Identifier (NPI): pensa al tuo NPI come al numero di previdenza sociale della tua pratica e alle tue richieste mediche come alle tue dichiarazioni dei redditi. Non puoi ottenere il rimborso senza il tuo SSN e non puoi ottenere rimborsi senza il tuo NPI.
• Tutti i codici CPT relativi ai servizi primari forniti: fai del tuo meglio per includere i codici corretti, ma ricorda che lo scrubber dei reclami rileverà la maggior parte degli errori.
• Il nome del pagatore: in questo modo, non invii reclami medici all’assicuratore sbagliato, il che ritarderebbe il rimborso adeguato.
• I tuoi addebiti: se non includi i tuoi addebiti, i pagatori sapranno solo quali servizi hai fornito, non quanto ti è dovuto per loro.
• Dettagli procedura ospedaliera: questo dettaglio è l’unica inclusione facoltativa in una richiesta medica. Dovrai includere questa parte nell’intestazione solo se hai eseguito procedure di ricovero durante il tuo incontro.

Dettaglio reclamo

I dettagli della richiesta devono includere anche i codici nazionali della droga (NDC), che sono esclusivi di questa sezione. Come suggerisce il nome, indicano eventuali farmaci o altri farmaci prescritti durante l’incontro.

Come creare una richiesta medica

Il processo di reclamo è lungo – inizia prima ancora di vedere i pazienti – ma è tutt’altro che impossibile. Basta seguire questi passaggi per navigarlo.

1. Registrare i pazienti prima dei loro appuntamenti.

Prima di tutti gli appuntamenti, dovresti chiedere ai pazienti di fornire le loro informazioni sull’assicurazione e i dettagli personali di base. Il software di gestione dello studio medico può semplificare questo compito e consentire ai pazienti di inviare le proprie informazioni prima ancora che arrivino allo studio.

2. Condurre una verifica dei benefici (VOB).

Con le informazioni sull’assicurazione del tuo paziente ora a portata di mano, dovresti verificare se il suo piano copre i tuoi servizi. Per fare ciò, accedi al portale del fornitore dell’assicuratore ed esegui tutti i controlli necessari. In alternativa, chiama il provider; l’agente con cui parli può determinare se il pagatore coprirà i tuoi servizi o se il paziente avrà spese vive.

I VOB sono necessari anche per il calcolo dei ticket dei pazienti. Questi copays possono aiutarti a mantenere il tuo flusso di cassa in attesa del rimborso completo del pagatore. Puoi anche utilizzare i VOB per verificare se il tuo paziente deve pre-autorizzare i tuoi servizi con il proprio assicuratore prima di visitarti. Questa disposizione è comune con i piani delle organizzazioni sanitarie (HMO), che in genere richiedono che i pazienti ottengano l’approvazione dell’assicuratore prima di vedere gli specialisti.

3. Dopo le visite ai pazienti, codifica i tuoi servizi.

Dopo gli incontri con i pazienti, consenti al personale del front-office o all’emittente di fatture mediche di terze parti di accedere alle cartelle dei pazienti. Questi grafici possono essere utilizzati per compilare le richieste mediche con i codici CPT appropriati. A seconda dei servizi forniti, potrebbe essere necessario includere anche codici DRG e NDC. Altri codici che potrebbe essere necessario includere sono la classificazione internazionale delle malattie, 10a revisione (ICD-10) e i codici Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS).

4. Aggiungi i tuoi addebiti.

Che si tratti di un assistente amministrativo o di un emittente di fatture mediche di terze parti che sta convertendo i tuoi servizi in codici, dovrebbero fornire un addebito per ogni codice. Come accennato in precedenza, questi addebiti possono essere qualsiasi cosa ti piaccia purché rientrino negli standard del settore. Ad esempio, solo perché una pratica concorrente addebita $ 10 per il codice CPT 95004 (test allergico) non significa che non puoi addebitare $ 5 o addirittura $ 15.

5. Strofina le tue affermazioni.

Dopo aver aggiunto tutti i codici e gli addebiti, esegui il reclamo tramite uno scrubber. In questo modo, rilevi il maggior numero di errori possibile. Lo scrubbing dei reclami spesso va di pari passo con la revisione della stanza di compensazione, attraverso la quale i tuoi reclami verranno adattati per riflettere il formato desiderato dal pagatore. Tuttavia, se stai inviando richieste a Medicare o Medicaid, spesso salterai la stanza di compensazione e andrai direttamente dal pagatore.

6. Attendere la decisione del pagatore.

Attraverso un processo comunemente noto come aggiudicazione, il pagatore determina se accettare, rifiutare o negare la tua richiesta. Se la tua richiesta viene accettata, il processo di aggiudicazione comporta anche la determinazione dell’importo del rimborso. Si noti che il rimborso non è sempre del 100%: il pagatore può pagare solo una parte di quanto dovuto e rinviare il resto al paziente.

In alcuni casi, le richieste vengono respinte o respinte. I rifiuti, sebbene frustranti, sono spesso relativamente facili da risolvere: è sufficiente inviare nuovamente la richiesta con tutti gli errori corretti. Alla fine potrebbe seguire il pagamento.

Le smentite sono più difficili da affrontare. Possono riflettere una mancanza di pre-autorizzazione del paziente che non può essere risolta retroattivamente o possono indicare una copertura del paziente insufficiente. In entrambi i casi, il paziente può presentare ricorso al proprio assicuratore. La procedura di ricorso può essere lunga e il pagamento verrà ritardato, se approvato, fino al termine della procedura.

7. Fatturare al paziente l’importo rimanente.

Se il tuo pagatore non copre tutti i tuoi servizi, dovresti fatturare al paziente il resto. Idealmente, il tuo paziente pagherà prima della tua prossima visita. In caso contrario, puoi tentare di riscuotere il pagamento in questa visita. D’altra parte, se perseguire il pagamento da parte dei pazienti sembra estenuante o noioso, puoi sempre rivolgerti a società di fatturazione medica di terze parti.

In che modo le società di fatturazione medica aiutano con i reclami medici

Non tutte le pratiche hanno la capacità di fornire servizi, creare reclami e richiedere il pagamento dalle parti appropriate. Tali pratiche spesso traggono enormi vantaggi dall’esternalizzazione di questi compiti a società di fatturazione medica, specializzate in questi servizi. Visita la nostra pagina delle scelte migliori per la fatturazione medica per scoprire come funzionano queste aziende, come potrebbero avvantaggiarti e quale fornitore potrebbe adattarsi meglio alla tua pratica.